普通咳嗽？病因不寻常！上海长征医院专家抽丝剥茧锁定“真凶”

59岁的姜女士反复咳嗽不止，但在做了各种检查后，依然找不到病因。海军军大学第二附属医院呼吸与危重症医学通过构建诊断思路路线图，层层拨开迷雾，发现看似普通的咳嗽竟是肺浸润性粘液腺癌作祟。

两年前，姜女士出现持续咳嗽症状，胸部CT检查显示:右肺下叶大片状密度增高影。为了确诊这片不寻常的阴影，她辗转于5家三甲医院就诊，气管镜、超声支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、PET-CT等检查，均未得到确诊。抗感染、抗结核、激素等治疗，也无济于事，曲折的就医经历让姜女士饱受痛苦。

去年9月，姜女士来到上海长征医院就医，入院后，呼吸与危重症科专家团队通过回顾病史，完善检查，以其右肺阴影作为关键线索，构建了诊断思路路线图。

“从姜女士的CT上看，病灶内有支气管充气征及实变和周围渗出，但病程迁延，无不适症状，多种抗生素治疗无效，因此，单纯细菌性肺炎无法解释，是否存在其他少见的病原体感染呢？”呼吸与危重症医学科主任唐昊说，治疗团队第一时间为姜女士做了普通支气管镜和超声支气管镜检查，以寻找可能的病因。超声支气管镜穿刺抽吸组织的宏基因组二代测序检出少根根霉，这让医生眼前一亮。

但毛霉感染侵袭性极强进展快，且常发生于免疫力低下的患者，姜女士身体状况良好，不符合毛霉感染的特征。会是结核吗？虽然姜女士结核菌感染T细胞斑点试验阳性，但外院曾经进行了一个月的抗结核治疗，反应欠佳，且既往二次穿刺组织的病理不符合结核特征，内科穿刺获取的小标本可能无法反映病灶全貌，结核的可能性无法排除。

“姜女士最大的特征就是病程迁延、症状逍遥，超声支气管镜穿刺组织检测显示:金葡菌、少根根霉。”唐昊说，考虑到感染后机化性肺炎形成的可能，但是患者既往小剂量激素治疗近一个月，影像学并未见明显吸收，这与机化性肺炎特征不相符。这样一个起病隐匿，临床表现无特异性，肺内病灶进展缓慢的病例，或与影像学类似肺炎的浸润性粘液腺癌相近，然而，患者已在国内多家知名三甲医院做过两次活检，依然没能“捕获”姜女士肺部的肿瘤依据，这种情况在临床上罕见。

为此，呼吸专家团队组织了全科疑难病例讨论，针对肿瘤标志物正常，感染指标和病原性检测未见确切证据的情况下，围绕是否需要再次进行右下肺经皮肺穿刺或外科开胸肺活检、是否使用激素或再次启动抗结核治疗等问题各抒己见。

最后，通过超声支气管镜检查结合针吸活检术，唐昊团队给出了最终诊断——肺浸润性粘液腺癌。

据介绍，肺浸润性粘液腺癌作为浸润性腺癌的一种变异体，尤其罕见于原发肺脏的情况，多见于女性和非吸烟者。影像学上可呈现孤立型、弥漫型及肺炎型等多种类型，而诊断上，尽管CT是肺腺癌的重要辅助方法，但穿刺活检仍是最可靠的诊断手段。

让姜女士受益的EBUS+TBNA，相较于传统的CT引导下肺穿刺或外科胸腔镜检查，有更便捷和相对安全的优势，且在中央型病灶尤其纵膈淋巴结肿大的患者诊断和治疗中扮演着至关重要的角色。病因水落石出后，治疗得以有的放矢，姜女士转至胸外科接受了胸腔镜下右肺中下叶切除手术，现已康复出院。